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囊性增生发布时间:2018-07-11 来源:

乳房囊性增生病(cystic hyperplasia of breast)是以乳腺小叶小导管及末端导管高度扩张形成的囊肿为特征,伴有乳腺结构不良病变的疾病又称慢性囊性乳腺病、囊肿性脱皮性乳腺增生病纤维囊性乳腺病等。与单纯性乳腺增生相比较,该病乳腺增生不典型增生共存,存在恶变的危险,是区别所在。应视为癌前病变。

流行病学

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乳房囊性增生症的发病年龄一般开始于30~34岁;40~49岁为发病高峰青年女性少见,绝经后发病率迅速下降。其发病率在成年妇女为5%~9%。

病因

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该病的发生与卵巢内分泌的刺激有关。Coormaghtigi和Amerlinck在1930年已证明切除卵巢的家鼠注射雌激素后能产生乳腺囊性病。在人类,雌激素不仅能刺激乳腺上皮增生也能导致腺管扩张,形成囊肿。新近研究说明高泌乳素血症是乳腺囊性增生症的重要原因,国外学者报道绝经后妇女患乳腺囊性增生症常是不恰当的应用雌激素替代治疗的结果。

发病机制

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乳房囊性增生症的病理改变特点为:
1.大体形态 一侧或双侧乳腺组织内有大小不等,软硬不均的囊性结节或肿块。囊肿大小不一,大囊肿直径可达1~5cm呈灰白色或蓝色又称蓝色圆顶囊或蓝顶囊肿(图1)小囊肿多见于大囊周围,直径仅2mm,甚至肉眼见不到,只有在显微镜下可见。切开大囊肿可见囊肿内容物为清亮无色、浆液性或棕黄色液体,有时为血性液体。其中含有蛋白质、激素(泌乳素、雌激素、雄激素、人类绒毛膜促性腺激素、人类生长激素、卵泡刺激激素、黄体化激素等)、糖类、矿物质及胆固醇。切面似蜂窝状,囊壁较厚失去光泽可有颗粒状或乳头状瘤样物向囊腔内突出。
2.组织学形态 可见5种不同的病变
(1)囊肿:末端导管和腺泡增生,小导管扩张和伸展、末端导管囊肿形成。末端导管上皮异常增殖形成多层从管壁向管腔作乳头状生长,占据管腔大部分,以致管腔受阻,分泌物潴留而扩张,而形成囊肿(图2)。囊肿可分为单纯性囊肿只有囊性扩张,而无上皮增生;另一种为乳头状囊肿,囊肿上皮增生呈乳头状。
(2)乳管上皮增生:扩张的导管及囊肿内上皮呈不同程度的增生,轻者上皮层次增多,重者呈乳头状突起,或彼此相连呈网状或筛状、实体状、腺样。若囊肿上皮增生活跃,常见不典型增生或间变,有可能发展为癌。
(3)乳头状瘤病:即在乳头状囊肿的囊性扩张基础上,囊壁上皮细胞多处呈乳头状增生形成乳头状瘤病根据乳头状瘤病受累范围乳头密度及上皮细胞增生程度,可把乳头状瘤病分为轻度中度及重度,临床上有实用意义。
(4)腺管型腺病:小叶导管或腺泡导管化生并增生,增生的上皮细胞呈实性团块,纤维组织有不同程度的增生,而导管扩张及囊肿形成不明显,称为腺病形成。
(5)大汗腺样化生:囊肿壁被覆上皮化生呈高柱状,胞浆丰富,其中有嗜酸性颗粒,似大汗腺细胞,此种细胞的出现,常是良性标志。此外囊壁、导管、腺泡周围纤维组织增生,并形成纤维条索挤压周围导管产生阻塞,导致分泌物潴留,再引起导管扭曲或扩张(图3)
3.病理诊断标准 乳腺囊性增生病具以上5种病变,它们并不同时存在其中乳头状瘤病腺管型腺病和囊肿是主要病变。各种病变的出现率与组织取材的部位、取材量的多少有关如果切片中能见到5种病变中的3种,或3种主要病变的2种,即可诊断。
在5种病变中囊肿性乳管上皮增生,乳头状瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生,易导致癌变。

临床表现

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1.肿块 乳腺内肿块常为主要症状,可发生一侧乳腺,也可发生于两侧乳腺,但以左侧乳腺较为显著。肿块可单发也可为多个,其形状不一,可为单一结节,亦可为多个结节状单一结节常呈球形、边界不甚清楚,可自由推动,有囊性感;多个结节常累及双乳或全乳,结节大小不等,囊肿活动往往受限,硬度中等有韧性,其中较大的囊肿位于近表面时常可触及囊性感;尚有呈条索状沿乳管分布结节或条索状直径多在0.5~3cm。
根据肿块分布的范围可分为弥漫型,即肿块分布于整个乳腺内;或混合型,即几种不同形态的肿块,如片状、结节状、条索状、颗粒状散在于全乳。
2.乳痛 本病乳痛多不明显,且与月经周期的关系也不密切,偶有多种表现的疼痛如隐痛、刺痛、胸背痛和上肢痛。有的患者在愁闷、忧伤心情不畅,以及劳累、天气不好时,肿块变大、变硬、疼痛加重,月经来潮后或情绪好转后肿块变软、变小。临床经验提示有此变化者多为良性。若肿块增大迅速且质地坚硬者提示恶变可能。
3.乳头溢液 约5%~15%的患者可有乳头溢液,多为自发性乳头排液。常为草黄色浆液棕色浆液、浆液血性或血性溢液。如果溢液为浆液血性或血性时往往标志着有乳管内乳头状瘤。

诊断

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根据病史、临床症状及体征所见,一般能做出临床诊断如有疑问时可行有关辅助检查,协助诊断。

鉴别诊断

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1.乳痛症 多见于20~30岁年轻妇女,大龄未婚或已婚未育发育差的小乳房双侧乳腺周期性胀痛。乳腺内肿块多不明显或仅局限性增厚或呈细颗粒状,又称细颗粒状小乳腺。
2.乳腺腺病 多见于30~35岁女性。乳痛及肿块多呈周期性,肿块多呈结节状多个散在,大小较一致无囊性感,一般无乳头溢液。
3.乳腺纤维腺瘤 多见于青年女性,常为无痛性肿块,多为单发少数为多发。肿块境界明显,移动良好无触痛但有时乳腺囊性增生病可与纤维腺瘤并存不易区别。
4.乳腺导管内乳头状瘤 多见于中年女性临床上常见乳头单孔溢液,肿块常位于乳晕部,压之有溢液流出。X线乳腺导管造影,显示充盈缺损,常可确诊。
5.乳腺癌 常见于中、老年妇女,乳腺内常为单一无痛性肿块。肿块细针吸取细胞学检查,多能找到癌细胞。有时乳腺囊性增生病伴有不典型增生、癌变时,常不易区别。需病理活检确诊。

实验室检查:

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1.肿物细针吸取细胞学检查 乳腺囊性增生病肿物多呈两侧性多肿块性,各肿块病变的进展情况不一。采取多点细针吸取细胞学检查常能全面反映各肿块的病变情况或性质。特别疑为癌的病例,能提供早期诊断意见。有时最后确诊还应取决于病理活检。
2.乳头溢液细胞学检查 少数病人有乳头溢液,肉眼所见多为浆液性、浆液血性血性。涂片镜检可见导管上皮泡沫细胞、红细胞,少许炎症细胞及脂肪蛋白质等无形物。

其它辅助检查:

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1.钼靶X线摄影 钼靶X线片上显示病变部位呈现棉花团或毛玻璃状边缘模糊不清的密度增高影或见条索状结缔组织穿越其间伴有囊性时,可见不规则增强阴影中有圆形透亮阴影。乳腺囊性增生病肿块,需和乳腺癌的肿块鉴别,前者无血运增加,皮肤增厚和毛刺等恶性征象;若有钙化也多散在,不像乳腺癌那样密集(图4)。
2.B超检查 B超诊断技术发展很快诊断率不断提高。对本病检查时常显示增生部位呈不均匀低回声区和无肿块的回声囊肿区(图5)。
3.近红外线乳腺扫描检查 本病在近红外线乳腺扫描屏幕上显示为散在点、片状灰影或条索状、云雾状灰影,血管增多、增粗,呈网状、树枝状等改变基础上常见蜂窝状不均匀透光区。
4.磁共振成像检查(MRI) 典型的MRI表现为乳腺导管扩张,形态不规则,边界不清楚,扩张导管的信号强度在Tl加权像上低于正常腺体组织;病变局限于某一区也可弥漫分布于整个区域或在整个乳腺(图6)。本病的MRI像特点通常为对称性改变。

治疗

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1.药物治疗 (1)中药治疗:对疼痛明显,增生弥漫者,可服中药治疗。疏肝理气,活血化瘀软坚化结。如乳癖消片、乳结消颗粒、乳康片等

1.药物治疗

(2)激素治疗:中药治疗效果不佳,可考虑激素治疗,通过激素水平的调整,达到治疗的目的。常用的药物有黄体酮5~10mg/d,月经来潮5~10天服用;丹他唑200~400mg/d,服2~6个月;溴隐亭5mg/d,疗程3个月;以增生腺体检测雌激素受体阳性者口服他莫昔芬(三苯氧胺)20mg/d,2~3个月激素疗法不宜长期应用,以免造成月经失调等不良反应。
2.手术治疗 (1)手术目的:明确诊断避免乳癌漏诊和延误诊断。

2.手术治疗

(2)适应证:患者经过药物治疗后疗效不明显,肿块增多、增大质地坚实者;肿物针吸细胞学检查见导管上皮细胞增生活跃,并有不典型增生者;年龄在40岁以上,有乳癌家族史者,宜选择手术治疗。
(3)手术方案选择:根据病变范围大小,肿块多少采用不同的手术方法。
①肿块切除:肿块类或属于癌高发家庭成员,肿块直径<3cm者,可行包括部分正常组织在内的肿块切除。
②乳腺区段切除术:病变仅限于某局部病理结果示有上皮细胞高度增生、间变,年龄在40岁以上者,可行乳腺区段切除。
③经皮下乳腺单纯切除术:有高度上皮细胞增生,且家族中有同类病史,尤其是一级亲属有乳腺癌者,年龄在45岁以上应行乳腺单纯切除术。
④乳腺根治术:35岁以下的不同类型的中等硬度的孤立肿块,长期治疗时好时坏,应行多点细针穿刺细胞学检查,阳性者应行乳腺根治术。阴性者可行肿块切除送病理,根据病理结果追加手术范围。



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